要治療乾癬，到底要不要打生物制劑？患者常常問我這個問題。我的回答是：你應該優先選擇生物制劑以外的治療，萬一真的全都失敗了，再選擇生物製劑。
生物制劑真的那麼好嗎？
從2009年起，健保開放乾癬患者使用生物製劑治療，為期半年，但必須符合許多條件。
1.給付條件：限用於經照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能之患者。
(1)所稱”慢性”，指病灶持續至少6個月，且Psoriasis
area severity index (PASI) ≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。(附表二十四之二)
(2)頑固之掌蹠性乾癬：指非膿疱性掌蹠廣泛性角化，嚴重影響行走或日常作習，申請時需附照片以供審查。照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片。
(3)慢性紅皮症乾癬：範圍≧75%體表面積，病史超過1年，以cyclosporin足量（5mg/kg/d，除非有明顯不良反應）治療6個月以上，停藥未滿3個月即復發到PASI＞10或體表面積＞30（需經皮膚科醫師評估），可不經照光治療，只需methotrexate及acitretin治療無效後直接申請。（101/12/1）
(4)所稱治療無效，指治療後嚴重度仍符合上列第(1)及第(2)點情況，或PASI或體表面積改善＜50%。（101/5/1）
i.治療必須包括足量之照光治療及包括以下兩種系統性治療之至少兩種，包括methotrexate、acitretin、cyclosporin。（101/12/1）
ii.治療需至少使用3個月，但育齡女性，得不經acitretin使用。
iii.照光治療應依學理，如光化療法(PUVA)及窄頻UVB(nb-UVB)必須每週至少2次，寬頻UVB併用焦油每週至少3次，並依學理逐漸增加至有效可忍受劑量。申請時必須附病歷影印及詳細照光劑量紀錄。
iv.Methotrexate合理劑量需達每週15mg, cyclosporin為2.5-5 mg/kg/d, acitretin為0.3-1 mg/kg/d。但若因為藥物毒性無法耐受，使用劑量可酌情降低。
(5)所稱無法接受治療：
i.Methotrexate：指因肝功能異常或切片第三期a異常，經6個月後切片仍無改善，或第三期b以上之肝切片異常，病毒性肝炎帶原或腎功能異常而無法使用methotrexate治療者。
ii.Acitretin：指有明顯肝功能異常、高血脂無法有效控制，或cyclosporin有效但停藥後迅速復發，已持續使用超用1年，或已產生腎毒性經減量後無法有效控制者。
2.需經事前審查核准後使用：
(1)初次申請時，以6個月為1個療程，持續使用時每6個月需再申報一次，且應於期滿前1個月提出。（101/12/1）
(2)紅皮症乾癬病患以6個月為限，於6個月療程結束後，應回復使用cyclosporin，除非產生腎功能異常(Creatinine基礎值上升≧30%)，或其他無法有效控制之副作用，減藥後乾癬仍無法有效控制。（101/12/1）
(3)Etanercept初期3個月可使用50mg biw，之後則為25mg
biw，且於12週時，需先行評估，至少有PASI25療效。
(4)Adalimumab初次投予為80mg，之後則為40mg qow，且於12週時，須先行評估，至少有PASI25療效。(100/7/1)
(5)Ustekinumab初次及4週後投予45mg，之後則為45mg
q12w，且於16週時，需先行評估，至少有PASI25療效。(101/5/1)
(6)Secukinumab起始於第0,1,2,3,4週投予300mg，接著於第4週開始於每4週投予300mg (體重≤60kg，投予150 mg的劑量)，且於12週時，須先行評估，至少有PASI25療效。
(7)Ixekizumab起始於第0週投予160 mg，接著於第2,4,6,8,10,12週投予80mg，之後每4週投予80mg，且於12週時，須先行評估，至少有PASI25療效。(107/8/1)
(8)原先使用cyclosporin控制有效且腎功能異常(Creatinine基礎值上升≧30%)者，於6個月療程結束後，應回復使用cyclosporin，除非產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，減藥後乾癬仍無法有效控制，否則下次申請應於1年後。
(9)初次申請後每六個月須再次申請續用，續用時，與初次治療前之療效達PASI50方可使用；且etanercept再次申請時僅限使用25mg biw之劑量。停藥超過3個月再申請者，視同新申請案件，否則視為續用案件。（101/12/1、104/4/1）
3.使用生物製劑時，考慮其於乾癬療效可能較慢，及立即停藥之可能反彈現象，治療前兩個月得合併使用cyclosporine及照光治療，但生物製劑療效出現時即應逐漸停用。 (101/5/1、105/9/1、107/8/1)
4.需排除使用的情形應參照藥物仿單，重要之排除使用狀況包括：
(1)懐孕或正在授乳的婦女。
(2)罹患活動性的感染症的病患。
(3)未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。(102/1/1)
(4)身上帶有人工關節者，罹患或先前曾罹患過嚴重的敗血病(sepsis)者。
(5)惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)的病患。
(6)免疫功能不全者(immunodeficiency) 。
5.需停止治療情形，如果發生下列現象應停止治療：
(1)不良事件，包括：
i.惡性腫瘤。
ii.該藥物引起的嚴重性毒性。
iii.懷孕（暫時停藥即可）。
iv.嚴重的間發性感染症（intercurrent infection）（暫時停藥即可）。
(2)療效不彰：患者經過6個月治療（初次療程）後未達療效者，療效定義指PASI或體表面積改善未達50%。
6.暫緩續用之相關規定：(104/4/1）
(1)暫緩續用時機：使用生物製劑治療2年後符合PASI≦10者。
(2)因使用一種生物製劑治療後療效不彰，而轉用另一種不同藥理機轉之生物製劑，以轉用後者之起始日重新計算2年後開始減量之時機。但因無法忍受副作用而轉用相同藥理機轉之生物製劑，轉用前後所使用生物製劑之期間均應計入。
7.暫緩續用後若疾病再復發，可重新申請使用，須符合至少有50%復發(需附上次療程治療前、後，及本次照片)。(104/4/1）
看完了嗎？若您看的有仔細看完，就會知道健保給付的條件之所以如此嚴格，除了價格昂貴之外還有重要的問題：惡性腫瘤與間發性感染。長期使用生物制劑，會增加淋巴癌與結核病的風險！
講「淋巴癌」如果不能引起患者的重視，那麼換個說法「白血病」，可能患者會更清楚一點。簡單地說，生物制劑會抑制人體的某個免疫因子。這個免疫因子對於乾癬患者而言是重要的，因為它不乖的關係，造成乾癬患者的大惡化，於是我們就把這個壞小孩揍得扁扁的，乾癬的發炎就會好多啦！這就是生物制劑的原理。但是這個壞小孩所管的可不止是乾癬啊！它也掌管了一部份的免疫防空網，而因為生物制劑把這個壞小子揍得很扁，這個因子的其他功能也跟著扁扁，於是免疫網就出現了漏洞，所以導致人體的抵抗力下降，對外來的感染與內在的白血病細胞沒有抵抗力了。使用期間越長，機率越高
生物制劑可以「根治」乾癬嗎？
小廖醫師天天在回答患者一個問題：「乾癬可以被根治嗎？」
答案當然是否定的。咱們人吶，生到這世上就沒打算活著回去，所以沒有一個疾病可以被「根治」，好嗎？不管是流鼻水打噴涕或是頭痛拉肚子，統統無法「根治」，當然包括了乾癬這種棘手的疾病。
生物制劑當然也不能，對的，就像你所想的，它就是要一直打一直打，打一輩子。
但現在問題來了，就因為它非常昂貴，原本健保給付半年，現在延長到兩年，真是政府的德政。如果兩年內患者沒死於淋巴癌的話，確實是件很開心的事，不過兩年後呢？請自費，謝謝。
等等，這跟電視上演的黑道電影好像啊，黑道大哥先提供免費毒品給旗下小弟或是妓女，等他們上癮了之後再剝皮吸血…
我到底看到了什麼？
你可以先優先選擇中醫治療
倒也不是小廖醫師給自己中醫臉上貼金，而是中醫治療的性價比真的比較高。中醫對於乾癬的治療，其實累積的經驗非常充足。比如像上圖的患者，嚴重之程度如果拿去申請生物制劑治療的話，一定馬上就過關，但是事實証明，即使如此嚴重的乾癬，也可以用中藥來治療，而且效果極好，並且不會有反彈（類固醇）、淋巴癌、感染（生物製劑）、肝腎毒性（免疫抑制劑）等等可怕的副作用，價格更是比生物製劑低廉，性價比極高。
生物制劑就當成是最後防線吧！
生物制劑就像是七傷拳，先傷己再傷敵，一拳七傷。所以小廖醫師真誠地建議患者們，在你考慮生物制劑之前，請先嚐試中醫治療，萬一你的中醫師治療都失敗，
什麼時候要優先考慮生物制劑呢？
難道生物制劑就那麼差勁？那麼不可信任嗎？
當然不是。小廖醫師是中西醫師，不會對生物制劑與西藥有偏見，給的建議都是中肯的，誠實指出各種療法的優缺點，選擇對於患者最有利的，當然經濟問題不在我的考量之內，我考慮的是治療方面。有一種情況要優先考慮生物制劑，那就是當乾癬性關節炎無法控制，開始造成關節腫脹變形的時候。
一般的乾癬性關節炎，在乾癬得到控制之後，關節炎也會好轉。但世事無絕對，總有那麼幾個關節炎是很兇猛的，一開始就失去控制，而且乾癬也壓制不下來。這時候中藥應該快快退場，讓生物制劑先壓制住關節的變形再說，因為關節變形是不可逆的，它可能造成殘疾，是故值得冒一次風險，優先使用生物制劑。
參考資料
1. https://www.cgh.org.tw/tw/content/magazine/health/NEW/195/DL/195-2-5.pdf，乾癬治療新趨勢，談生物制劑。
2. http://www.sle.org.tw/ezcatfiles/nw19/img/img/389/9703.pdf，生物制劑常見問題
3. https://www.top1health.com/Article/88/23762，乾癬患者福音！健保放寬生物制劑年限
4. 衛福部中央健保署藥品給付規定
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